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Azulejos com Memória

Identificação do Azulejo
Nome(s) no azulejo Até 25 caracteres (incluindo espaçamentos)
Dados Pessoais
Nomes completo
Morada
Localidade
Concelho
Distrito
Data nascimento
Telefone/ Telemóvel
Código Postal
Nacionalidade
NIF
Consentimento para utilização de dados
Compromisso de Honra

Faça transferência bancária para a conta da Fundação Cupertino de Miranda, domiciliada no BCP, com o seguinte IBAN: PT50 0033 0000 0000 1411 1793 6, no montante de 10,00€ para quota nome individual, ou de 100,00€ para quota total do azulejo. 

Envie o comprovativo de pagamento por e-mail para [email protected]mencionando no assunto Azulejos e o seu Nome. 

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